زخم سوختگی

• زخم سوختگی 1035

جراحات سوختگی عمده یکی از شدیدترین و پیچیده ترین آسیب هایی است که بدن می تواند متحمل شود. آسیب های سوختگی واکنش های عاطفی شدیدی را در اکثر افراد، از جمله متخصصان مراقبت های بهداشتی ایجاد می کنند. به دلیل اینکه هستند تصاویر ارائه شده توسط رسانه ها طی سالیان گذشته در مورد این زخم ها با درد شدید، سپسیس، و مرگ در مقابل زنده ماندن همراه با تغییر شکل فاحش، مرتبط بوده است. به دلیل پیشرفت در مراقبت از سوختگی، این تصور اکنون به شدت نادرست است. بقا به عنوان هدف اولیه در مراقبت از سوختگی اساساً محقق شده است. در حال حاضر، هدف اصلی مراقبت از سوختگی رسیدگی و به حداکثر رساندن کیفیت زندگی است (Herndon, 2012). این هدف با مراقبت های تخصصی ارائه شده توسط یک تیم چند رشته ای که شامل پزشکان/جراحان، پرستاران (از جمله پرستار مراقبت از زخم)، فیزیوتراپیست ها ، کار درمان ها و درمانگران متخصص تنفسی، متخصصان تغذیه، مددکاران اجتماعی، مدیران بالینی ، داروسازان و روانشناسان است، به بهترین وجه به دست می آید. تیم‌های کارامد صدای یکسانی را برای هر یک از اعضای تیم تضمین می‌کنند و همه اعضا نقش متقابل یکدیگر را در درمان بیمار در حالی که بیمار از آسیب حاد از طریق بهبودی به توانبخشی طولانی‌مدت حرکت می‌کند، درک می‌کنند. این نوع از تیم تخصصی و منسجم معمولاً در مراکز سوختگی منطقه ای یافت می شود (کانر-بالارد، 2009؛ سیمکو و کالتون، 2013).

• اپیدمیولوژی

سالانه حدود 450000 جراحت سوختگی در بخش های اورژانس بیمارستانی در ایالات متحده درمان می شوند. 40 هزار نفر از این افراد نیاز به پذیرش در بیمارستان دارند و 30000 نفر به درمان در مراکز تخصصی سوختگی نیاز دارند. 30 تا 40 درصد از این بیماران کمتر از 15 سال سن دارند. میانگین سنی بیماران سوختگی اطفال 32 ماه است. مردان بیشتر از زنان در معرض خطر آسیب سوختگی هستند (69٪ در مقابل 31٪). تفاوت‌های قومیتی نیز وجود دارد: 59% بیماران سوختگی کوکازین ، 20% آفریقایی آمریکایی، 14% اسپانیایی تبار و 7% از نژادهای دیگر هستند. جراحات ناشی از شعله و زبانه شایع ترین هستند (به ترتیب 43% و 34%). منابع دیگر عبارتند از سوختگی های تماسی (9%)، سوختگی های الکتریکی (4%) و سوختگی های شیمیایی (3%)، و بقیه به عنوان “سایر” طبقه بندی می شوند. اکثریت قریب به اتفاق آسیب سوختگی (72٪) در داخل خانه رخ می دهد. 9% در نتیجه مواجهه شغلی، 5% در خیابان/بزرگراه، 5% آسیب های تفریحی/ورزشی رخ می دهد.
هزینه سالانه مراقبت های بهداشتی مرتبط با جراحات سوختگی 7.5 میلیارد دلار است. نرخ بقای فعلی برای بزرگسالان 96.6 درصد و برای کودکان 99 درصد است. هنگامی که سوختگی به دلیل آسیب استنشاق همزمان با آسیب مغزی بدون اکسیژن همراه باشد، احتمال مرگ بیشتر است (Burn Incidence، 2013؛ Kliegman و همکاران، 2011؛ Fire Deaths، n.d.).

• عوامل خطر

گروه هایی که در معرض خطر آسیب سوختگی هستند شامل کودکان کمتر از 4 سال، بزرگسالان بالای 65 سال، افرادی که در فقر زندگی می کنند و افرادی که در مناطق روستایی زندگی می کنند. سیگار عامل اصلی آتش سوزی در منازل است و 37 درصد از مرگ و میرهای ناشی از آتش سوزی در خانه هایی رخ می دهد که آشکارسازهای دود (آلارم آتش سوزی ) کار نمی کنند. مصرف الکل با 40 درصد از کل مرگ و میرهای آتش سوزی در منازل مرتبط است (مرگ های آتش سوزی، n.d.).

• مکانیسم های آسیب سوختگی

منابع آسیب سوختگی عبارتند از سوختگی حرارتی، سوختگی شیمیایی، سوختگی الکتریکی و سوختگی ناشی از تشعشع. پاتوفیزیولوژی درگیر در هر یک از این آسیب ها مشابه است. با این حال، هر یک نیز ملاحظات خاصی دارد که درمان و بهبودی را هدایت می کند.

• سوختگی های حرارتی

سوختگی حرارتی در نتیجه انتقال حرارت، به‌ویژه از طریق رسانش، تشعشع، یا همرفت رخ می‌دهد.
آسیب‌های رسانایی زمانی رخ می‌دهند که جسمی با یک منبع گرما تماس مستقیم داشته باشد، مانند لمس یک اجاق گاز داغ یا غوطه‌ور شدن در آب جوش. تابش شامل تبدیل انرژی جنبشی به انرژی الکترومغناطیسی است، که سپس این انرژی الکترومعناطیسی در فضا حرکت می کند تا به یک جسم برسد و دوباره به انرژی جنبشی تبدیل شود. نمونه‌هایی از سوختگی‌های ناشی از تشعشع می‌تواند شامل آسیب‌های ناشی از تخت برنزه یا لامپ حرارتی باشد. صدمات همرفتی شامل گرمای منتقل شده توسط جریان هوا و به دلیل اختلاف چگالی است. سوختگی ناشی از انفجار فلاش نمونه ای از این نوع سوختگی حرارتی است (کاروگر، 1998).
دو عامل شدت آسیب سوختگی حرارتی را تعیین می کند: دمایی که بافت در آن گرم می شود و طول مدت قرار گرفتن در معرض دمای بالا (کاروگر، 1998). برای مثال، آبی که تا دمای 140 درجه فارنهایت گرم شود، در 3 ثانیه سوختگی کامل ایجاد می کند. آبی که تا دمای 156 درجه فارنهایت گرم شود، همان سوختگی تمام ضخامت را در 1 ثانیه ایجاد می کند. برخلاف آب، موادی با قوام غلیظ تر، مانند گریس یا روغن داغ، به طور طبیعی زمان تماس طولانی تری با پوست خواهند داشت و آسیب عمیق تری ایجاد می کنند. با حرکت بیشتر در امتداد همان طیف ویسکوزیته پیشرونده، موادی مانند قطران یا موم شمع طولانی‌ترین زمان تماس را با پوست خواهند داشت و عمیق‌ترین سوختگی را ایجاد می‌کنند. جالب توجه در این مثال قطران خود مضر نیست و پس از سرد شدن هیچ خطری برای سلامتی ندارد. اغلب زمانی که بیمار سوختگی برای درمان به مرکز پزشکی می رسد، قطران سرد شده و دیگر در شدت سوختگی نقشی ندارد. حذف تار بسیار دشوار است و پاکسازی دردناک آن فورا ضروری نیست. می توان آن را در جای خود رها کرد و در طی چند روز برداشت. (بهترین روش برای حذف قطران استفاده از پانسمان های ژله ای وازلین است که هر چند ساعت یکبار تعویض می شود.) البته، اگر سوختگی قطران سطح وسیعی را پوشش دهد، جراح سوختگی ممکن است تصمیم بگیرد که قطران و بافت های مرده مرتبط را با سرعت بیشتری از بدن خارج کند. . در حالی که نمی توان عمق سوختگی را تا زمانی که تمام قطران برداشته نشد مشخص کرد، این سوختگی ها تقریباً همیشه ضخامت کامل دارند (Herndon, 2012).

• سوختگی های شیمیایی

سوختگی های شیمیایی در اثر قرار گرفتن بافت در معرض مواد سمی ایجاد می شود. شدت سوختگی با غلظت و مقدار عامل، مدت زمان قرار گرفتن در معرض تماس و درجه سمیت پوستی خود عامل نسبت مستقیم دارد. سوختگی های شیمیایی تا زمانی که عامل غیرفعال شود، مثلا از طریق از بین رفتن بافت یا رقیق شدن با مقادیر کافی آب، تمایل دارند پیشرفت کنند (کاروگر، 1998). کارکنان مراقبت های بهداشتی که به درمان سوختگی های شیمیایی می پردازند باید از تجهیزات حفاظت فردی کامل استفاده کنند تا از مواجهه تصادفی با خود جلوگیری کنند. موادی که باعث سوختگی شیمیایی می شوند بر اساس pH طبقه بندی می شوند، یعنی به عنوان قلیایی یا اسیدی.

• سوختگی قلیایی

قلیاها معمولاً در پاک کننده های صنعتی، پاک کننده های اجاق گاز، کودها و سیمان یافت می شوند. آنها به طور کلی سوختگی های شدیدتری ایجاد می کنند زیرا با لیپیدهای پوستی متصل می شوند تا واکنشی را ایجاد کنند که مشخصه این واکنش، تخریب پروتئین ها و نکروز پیشرونده و مایع شدن بافت ها است ، و در نتیجه به ماده شیمیایی اجازه می دهد تا عمیق تر به بافت نفوذ کند (ایوانز، 2007). شستشوی فراوان با آب درمان اولیه این نوع سوختگی است. توجه داشته باشید، در این دسته از آسیب های سوختگی، سوختگی با سیمان مرطوب می تواند به ویژه چالش برانگیز باشد. ریختن در چکمه یا دستکش کارگران متأسفانه برای چندین ساعت علامت دار نمی‌شود. بنابراین پس از گذشت آن زمان، آسیب گسترده می شود و درمان اغلب به دبریدمان و پیوند جراحی نیاز دارد (Herndon, 2012).

• سوختگی اسیدی

اسیدها معمولا در پاک کننده های حمام خانگی، مواد شیمیایی استخرها و پاک کننده های فاضلاب صنعتی یافت می شوند. این آسیب های سوختگی با نکروز انعقادی و رسوب پروتئین مشخص می شوند. این واکنش های بافتی مانعی در داخل بافت در معرض ایجاد می کند که نفوذ بیشتر اسید را به خودی خود محدود می کند. سوختگی با اسید هیدروفلوئوریک (HF) یک
استثنای اصلی برای این “قاعده سرانگشتی” در مدیریت سوختگی های اسیدی است. HF قوی ترین اسید معدنی شناخته شده است. به سرعت به عمق بافت نفوذ می کند و به عنوان یک سم متابولیک عمل می کند که کلسیم و منیزیم را متصل می کند، که می تواند باعث اختلال ریتمی قلبی شود. همانطور که در مورد سوختگی سیمان صادق است، اغلب بین قرار گرفتن در معرض HF و شروع علائم تاخیر وجود دارد. هنگامی که بیمار درمان را ارائه می دهد، شناسایی غلظت اسید ضروری است. غلظت را معمولاً می توان روی برچسب ظرف یا برگه اطلاعات ایمنی مواد یافت. درمان سوختگی HF با غلظت کم شامل شستشوی فراوان با آب و استفاده موضعی از ژل گلوکونات کلسیم است. در سوختگی‌هایی که غلظت‌های بالاتر را شامل می‌شود، درمان می‌تواند به اندازه قطع عضو یا دبریدمان جراحی فوری محل سوخته باشد (ایوانز، 2007؛ هرندون، 2012). سوختگی‌های کوچک به اندازه 2% سطح کل بدن (TBSA) با غلظت HF 10% می‌تواند به دلیل هیپوکلسمی سیستمیک تهدید کننده حیات فرد باشد.

• سوختگی عوامل تاول زا

سوختگی های وزیکانت معمولاً با جراحات نظامی یا حملات تروریستی همراه است و در ایالات متحده پس از حملات به مرکز تجارت جهانی در 11 سپتامبر 2001 به عنوان یک تهدید احتمالی در نظر گرفته می شود. عوامل تاول دهنده شامل سولفور خردل، گاز عصبی، لویزیت و فسژن اکسیم هستند. مکانیسم دقیق عمل این عوامل به طور کامل شناخته نشده است. اعتقاد بر این است که آنها به DNA سلولی آسیب رسانده و باعث نکروز سلولی پیشرونده می شوند. تظاهرات بالینی معمولاً شامل درد، خارش شدید و تشکیل تاول است. هنگامی که تاول ها پاره می شوند، مایع کهربایی آزاد می شود و زخم های کم عمق باقی می مانند. درمان شست و شو با مقدار زیادی آب است. آسیب های مرتبط با سوختگی های ناشی از تاول در بیمارستان های محلی قبل از انتقال به بخش سوختگی تریاژ می شوند (آتیه و هایک، 2010؛ کاروگر، 1998؛ هرندون، 2012).

• سوختگی های الکتریکی

جراحات سوختگی الکتریکی به چهار گروه مجزا تقسیم می شوند: ولتاژ بالا (بیش از 1000 ولت)، ولتاژ پایین (<1000 ولت)، برخورد صاعقه و آسیب قوس الکتریکی. شدت سوختگی الکتریکی به نوع جریان، مسیر جریان، مقاومت بافت درگیر و مدت زمان تماس بستگی دارد. اگر جریان از قلب، مغز یا اندام های احشایی عبور کند، آسیب می تواند ویرانگر باشد. توجه به این نکته مهم است که عوارض ناشی از سوختگی الکتریکی می تواند فوری یا با تاخیر باشد (کاروگر، 1998؛ ایوانز، 2007).

• آسیب های ولتاژ

آسیب های ولتاژ شایع ترین نوع سوختگی الکتریکی هستند و معمولاً با جریان متناوب (AC) همراه هستند. با جریان AC، الکتریسیته بین منبع برق و نقطه ورودی بدن بیمار به جلو و عقب جریان می یابد. این می تواند باعث دیس ریتمی قلبی و/یا عضله اسکلتی و کزاز دیافراگمی شود. جراحات جریان مستقیم (DC) معمولاً با برخورد صاعقه همراه است. با این حال، استفاده از جریان مستقیم را می توان در تنظیمات صنعتی نیز یافت. جراحات جریان مستقیم در یک جهت جریان دارد (کاروگر، 1998؛ ایوانز، 2007).
جریان الکتریکی همیشه مسیر کمترین مقاومت را در بدن طی می کند. از نقطه تماس (زخم ورودی) به زمین (زخم خروجی) جریان دارد. مقاومت بافت مهمترین عامل در تعیین جهت جریان و میزان گرمای تولید شده است. بافت های مختلف سطوح مختلفی از مقاومت را ارائه می دهند. هر چه مقاومت بیشتر باشد مقدار گرمای تولید شده بیشتر می شود. مقاومت پوست بر اساس وضعیت پوست متفاوت است. پوست ضخیم‌تر، پینه‌دار و حتی کثیف‌تر از پوست تمیز و مرطوب مقاومت بیشتری دارد. مسیری که جریان الکتریکی دنبال می کند معمولاً در امتداد اعصاب و عروق خونی است. با این حال، مسیر می تواند در امتداد استخوان ها نیز باشد. با حرکت الکتریسیته به زیر پوست دست نخورده، گرما از بین می رود که باعث نکروز بافت زیرین می شود. اگر گرما در امتداد استخوان بسیار متراکم پخش شود، باعث نکروز عضله مجاور می شود (کاروگر، 1998؛ ایوانز، 2007؛ هرندون، 2012).

• سوختگی قوس

سوختگی قوس زمانی اتفاق می‌افتد که الکتریسیته در کنار بدن اما خارج از بدن جریان داشته باشد. همانطور که الکتریسیته از نقطه تماس به زمین می پرد، باعث می شود هوای بین دو نقطه فوق گرم شود. سوختگی قوس معمولاً با سیم های پرتنش همراه است. از آنجایی که بدن هرگز با جریان واقعی تماس ندارد، هیچ پیامد الکتریکی سیستمیک (دیس ریتمی قلب) وجود ندارد. این مفاصل در مجاورت هوای فوق گرم هستند که بیشترین خطر را برای آسیب دارند. سوختگی قوس معمولاً زمانی اتفاق می‌افتد که آرنج در حالت خمیده باشد و به صورت زخم‌های سوختگی قابل مشاهده در قسمت ولار مچ و حفره آنته ‌کوبیتال ظاهر می‌شود (کاروگر، 1998؛ ایوانز، 2007؛ هرندون، 2012).

• سندرم کمپارتمان

سوختگی های الکتریکی به دلیل ایجاد سندرم کمپارتمان ثانویه به ادم در محفظه های فاسیال اغلب نیاز به مداخله جراحی اولیه دارند. نبض های محیطی باید مرتباً ارزیابی شوند. همچنین بیمار باید از نظر نوروپاتی پیشرونده علامت دار و درد، که معمولاً قبل از، محو شدن نبض است، تحت نظر باشد. برای جلوگیری از اسیدوز متابولیک و میوگلوبینوری که منجر به نارسایی حاد کلیوی می شود، نکروز بافت عمیق بدنبال آسیب الکتریکی باید به سرعت شناسایی و درمان شود. دبریدمان وسیع بافت، فاسیوتومی و حتی قطع اندام ممکن است برای بقا ضروری باشد (کاروگر، 1998؛ ایوانز، 2007؛ هرندون، 2012).

• علائم عصبی

علائم عصبی در بیش از 50 درصد از تمام موارد سوختگی الکتریکی رخ می دهد. علائم فوری می تواند شامل پارا یا کوادری پلژی و تغییر سطح هوشیاری باشد. این علائم معمولا در عرض چند روز برطرف می شوند. علائم تاخیری می تواند چند روز پس از آسیب یا چندین سال بعد شروع شود. علائم تاخیری شامل تشنج، سردرد و از دست دادن حافظه است. اگر سوختگی الکتریکی سر را درگیر کند، خطر بالای اختلالات چشمی، معمولاً آب مروارید وجود دارد (ایوانز، 2007).

• سوختگی ناشی از تشعشع

سوختگی ناشی از تشعشع نادرترین نوع سوختگی است، که با قرار گرفتن در معرض پرتوهای یونیزان رخ می دهند. آسیب بافتی زمانی رخ می دهد که انرژی تابشی به بدن منتقل می شود و تشکیل مواد شیمیایی بسیار واکنش پذیر را تحریک می کند. هنگامی که این مواد شیمیایی با مواد شیمیایی طبیعی بدن تعامل می کنند، سموم سلولی را تشکیل می دهند که سلول های در حال رشد سریع را هدف قرار می دهند. مناطقی از بدن که دارای سلول‌های سریع در حال رشد هستند، مانند پوست، دستگاه گوارش و مغز استخوان را درگیر می‌کنند. شدت آسیب تشعشع متناسب با میزان سطح بدن در معرض اشعه و مدت زمان قرار گرفتن در معرض آن است. درمان شامل رفع آلودگی و مراقبت از زخم است (کاروگر، 1998؛ هرندون، 2012).

• آسیب ناشی از استنشاق

آسیب ناشی از استنشاق شایع ترین و کشنده ترین آسیب همراه با آسیب سوختگی است. سه نوع آسیب استنشاقی شامل مسمومیت با مونوکسید کربن، آسیب استنشاق راه هوایی فوقانی و آسیب استنشاق راه هوایی تحتانی است. مسمومیت با مونوکسید کربن باعث خفگی می شود و مسئول اکثر مرگ و میرهای مرتبط با آتش سوزی است. خفگی قبل از آسیب سوختگی اتفاق می‌افتد، اگر اصلاً آسیب سوختگی رخ دهد (ایوانز، 2007).
صدمات استنشاقی که راه هوایی فوقانی را درگیر می کند، مربوط به گرما است. ادم بالای گلوت به سرعت ایجاد می شود و باعث انسداد راه هوایی می شود. بیماران بستری شده با سوختگی صورت، موهای زائد بینی، تنگی نفس، خلط کربن دار، گیجی ، اضطراب و/یا گرفتگی صدا باید از نظر ادم راه هوایی به دقت تحت نظر باشند. لوله گذاری با تهویه مکانیکی تا رفع ادم مورد نیاز است (کاروگر، 1998؛ ایوانز، 2007).
آسیب های استنشاقی که راه هوایی تحتانی را درگیر می کند معمولاً نتیجه مواد شیمیایی مضر تولید شده از واکنش های احتراق است که در جریان عادی آتش سوزی رخ می دهد. این معمولاً زمانی اتفاق می افتد که آتش در یک فضای کوچک و بسته قرار دارد. مواد شیمیایی مضر باعث آسیب به مخاط در راه‌های هوایی دیستال می‌شود که منجر به جدا شدن مخاط آسیب‌دیده 1 تا 3 روز پس از آسیب می‌شود. از نظر بالینی، بیمار با انسداد دیستال راه هوایی، آتلکتازی، ذات الریه یا نارسایی تنفسی که نیاز به تهویه مکانیکی با شستشوی ریوی تهاجمی دارد، مراجعه می کند (ایوانز، 2007).