زخم فشاری :
تعریف زخم فشاری ( زخم بستر) : آسیب موضعی به پوست و یا بافت های زیرین آن که معمولا بر روی یک برجستگی استخوانی قرار دارند؛ در نتیجه نیروی فشار یا فشار در ترکیب با نیروی برشی ایجاد می گردد .
عوامل مستعد کننده شایع بروز زخم فشاری :
وضعیت عمومی بالینی بیمار همانند دیابت ، استروک ، مالتیپل اسکلروزیس، نقص شناختی ، بیماری
قلبی – ریوی ، ناپایداری همودینامیک ، بیماری عروقی محیطی، سوتغذیه و دهیدراتاسیون
سیگار کشیدن
سابقه قبلی زخم فشاری (چون بافت اسکارایجاد شده از پوست طبیعی ضعیف تر است و با سرعت
بیشتری نسبت به پوست سالم آسیب می بیند و دچار از هم گسیختگی می گردد.)
افزایش ماندگاری در مرکز درمانی
پروسیجر جراحی طولانی (بیش از 2 ساعت)
کاهش وزن قابل توجه
ماندگاری طولانی بر روی برانکارد ، همانند واحد های اورژانس
داروها ، همانند مسکن ها و آرامبخش ها
عدم پذیرش درمان ، مثل هنگامی که بیمار علی رغم آموزش از تغییر وضعیت و یا حرکت اجتناب می کند.
ادم
چاقی
بیماری که تغییر وضعیت داده نمی شود.
بستری در بخش مراقبت ویژه ، به دلیل وخیم بودن بیماری ، وجود همزمان چندین وضعیت بیماری زا
-تهویه مکانیکی
-مصرف داروهای وازوپرسیو و ناپایداری همودینامیک
-چندین جراحی همزمان
-طولانی شدن اقامت در بخش مراقبت ویژه
-ناتوانی در گزارش درد
-سن بالا به عنوان یک ریسک فاکتور قابل توجه محسوب می شود اشخاصی که سن بیشتر از 28 سال دارند، در خطر بالا و اشخاص مسن تر از 28 سال در خطر حتی بیشتری هستند.
بیمارانی که دارای شکستگی استخوان هیپ هستند ، اشخاصی که مبتلا به احتمال آسیب نخاعی هستند شامل اسپاستیسیتی، ضایعات بالاتر و پیچیده تر که منجر به نقص حسی – حرکتی می شود. یا کسانی که برای چرخیدن و تغییر وضعیت نیاز به تلاش قابل توجه یا زیاد دارند ( همانند کسانی که مبتلا به چاقی مرضی هستند.(. تماس بیش از حد با رطوبت به دلیل تعریق بالا یا بی اختیاری دیگر ریسک فاکتورشناخته شده برای بروز زخم فشاری هستند.
پیشگیری اززخم فشاری
پیشگیری از زخم فشاری از زمان پذیرش بیمار و از طریق بررسی خطر بروز زخم شروع می شود . بررسی خطر بروز زخم فشاری حداکثر باید تا ۸ ساعت پس از پذیرش بیمار و سپس در توالی های منظم انجام شود..به طور معمول، توالی این بررسی هر ۲۲ ساعت یک بار برای بیماران بخش های حاد است . اگرچه بررسی با توالی های کوتاه تر ممکن است بر اساس شرایط بالینی بیمار و یا قوانین بیمارستان لازم شود.تعیین سطح خطر و نوع عوامل خطر زا حداقل باید بر اساس یک معیار معتبر و قابل اعتماد انجام شود.
معیار های بررسی خطر
در ایالات متحده پرستاران باید از یک ابزار استاندارد معتبر و قابل اعتماد در بررسی خطر بروز زخم فشاری ، همانند معیار برادن استفاده کنند.
از معیار برادن کیو در شیرخوارگان و کودکان تا سن ۸ سال ،برای بررسی خطر بروز زخم فشاری استفاده می شود.
پوست و ثبت اقدامات انجام شده برای زخم فشاری
مراقبت معمول از پوست
حفظ پوست در یک وضعیت سالم و تشخیص فوری آسیب های پوستی جز وظایف و مسئولیت های پرستار است. تمیز کردن منظم پوست می تواند به سالم نگه داشتن پوست کمک کند اما در صورتی که با شدت و با استفاده از صابون های قلیایی، انجام شود به آن آسیب می زند. اغلب اوقات تنها استفاده از آب گرم ، برای تمیز کردن پوست کافی است .مواد مرطوب کننده ای که بلافاصله پس از حمام کردن ، در حالی که هنوز پوست کمی مرطوب است ،استفاده می
شود در حفظ انعطاف پذیری و قابلیت ارتجاع پوست موثر است .
پوست بیمارانی که در معرض خطر بروز زخم فشاری هستند ،باید روزانه به ویژه بر روی برجستگی های استخوانی )همانند
ساکروم و کوکسیک ، برجستگی های ایسکیوم، تروکانترها، و پاشنه ها ( و هم چنین پوست نواحی زیر تجهیزات پزشکی نیز
)مانند گوش( به دقت بررسی شود. هم چنین پرستاران باید نسبت به وسایلی که ممکن است برروی تخت بیمار جا بماند همانند
درپوش نیدل، حلقه چسب، خودکار و یا سر آن و وسایل یک بار مصرف هوشیار باشند و مشاهده باید شامل مشاهده دقیق تخت
بیمار هم باشد تا مطمئن شوند که وسیله اضافی بر روی تخت جا نمانده باشد.
پاشنه ها :
موقع بررسی پاشنه ها در صورتیکه از محافظ پاشنه ، جوراب، پانسمان یا هر وسیله دیگری استفاده کرده آید که مانع مشاهده
مستقیم پوست پاشنه می شود قبل از بررسی باید آن وسایل را بردارید تا امکان بررسی کافی پوست و بافت های زیرین آن
فراهم شود. هم چنین باید هنگام بررسی پاشنه ، قوزک های داخلی و خارجی نیز به دقت بررسی شود.از شکل شماتیک بدن
برای مشخص کردن و ثبت محل دقیق آسیب های پوستی هم چون کبودی ، خراشیدگی ها و هر نوع قرمزی غیر قابل برگشت
می توان استفاده کرد.لازم است که برای ثبت محل آسیب های فشاری از محل آناتومیک برجستگی استخوانی آسیب دیده
استفاده کرد )مثلا ذکر تروکانترها به جای لگن ، قوزک داخلی به جای مچ)
برای جلوگیری از رخم فشاری در پاشنه می توانید از فوم ها استفاده کنید که نیروی فشار در ناحیه پاشنه را تقسیم می کنند .
آسکینا فوم پاشنه ( برای تهیه کلیک کنید) یک فوم با کیفیت است که در این زمینه می تواند به شما کمک کند .
راهنمای انتخاب پانسمان برای زخم های فشاری :
توجه :* برای همه این نوع از زخم ، روزانه دو بار زخم به خوبی شستشو داده شود (حتما با محلول پرونتوسان یا در صورت حداقل امکانات با آب )
- درتمامی این حالات زیر از محلول لینوورا استفاده کنید ( توجه داشته باشید که بیماری که زخم فشاری دارد مستعد بروز زخم در سایر نواحی بدنش است اسفاده از لینوورا در بیماری که زخم فشاری دارد یا سابقه زخم فشاری دارد ضروری تر است . استفاده از این اسپری در تمام بیماران بی تحرک یا بیمارانی که در نمره دهی برادن نمره کمتری از سایر بیماران میگیرند، در نواحی که مسعتد ایجاد زخم است ( نواحی که برجستگی های اسنخوانی به پوست نزدیک است ) ضروری است.)
1– زخم های تمیز با بافت اپیتلیاله :
الف –پانسمان آسکینا ترانزوربنت
ب- پانسمان فوم سیلیکون دار آسکینا درسیل
2– زخم های تمیز با بافت گرانوله سطحی با ترشحات کم:
الف – آسکینا ترانزوربنت
ب- پانسمان های حاوی عسل
ج- پانسمان های غیر چسبنده به بستر زخم و غیر جاذب
ج – گاز وازلین
د- پانسمان آسکینا درسیل
3– زخم های تمیز با بافت گرانوله سطحی با ترشحات متوسط تا زیاد :
فوم های ساده ( آسکینا فوم )
4– زخم تمیز با بافت گرانوله عمقی با ترشحات کم :
الف – ژل ایکس پرونتوسان + پانسمان ثانویه غیر جاذب ،غیر چسبنده ( آسکینا درسیل)
ب- پماد های حاوی عسل + پانسمان ثانویه آسکینا ترانزوربنت
ج – پانسمان مرطوب گاز استریل مرطوب شده
0– زخم تمیز با بافت گرانوله عمقی با ترشحات متوسط تا زیاد:
الف – پانسمان های آلژینات ساده یا نقره دار( کالگیترول نقره ) + پانسمان ثانویه جاذب ( آسکینا فوم یا آسکینا ابزورب پلاس)
ب- پانسمان های هیدروفایبرساده یا نقره دار + پانسمان ثانویه جاذب ( آسکینا فوم یا آسکینا ابزورب پلاس )
ج- پانسمان های حاوی آلومینیوم +پانسمان ثانویه جاذب
د – وکیوم تراپی با فشارمنفی
6– زخم تمیز با بافت اسلاف یا نکروز سطحی :
الف – پانسمان هیدروژل ( پرونتوسان ژل ایکس ) + بیوفیلم ( محلول پرونتوسان ، ژل ایکس پرونتوسان)
ب- پانسمان هیدروژل(پرونتوسان ژل ایکس) + پانسمان غیر جاذب غیر چسبنده (آسکینا درسیل)
7– زخم تمیز با بافت اسلاف یا نکروز محکم:
الف – دبرید جراحی
ب- دبرید آنزیمی (پرونتوسان ژل ایکس ، یا در صورت حداقل امکانات پماد فیبرینولایزین با یا بدون هیدروژل + گاز وازلین )
ج- ماگوت تراپی
8– زخم عفونی همراه با بافت اسلاف یا نکروز :
الف – استفاده از خمیر نقره ( کالگیترول خمیری ) یا کالگیترول فوم
ب- دبرید آنزیمی (پرونتوسان ژل ایکس / یا پماد فیبرینولایزین + گاز وازلین )
ج- ماگوت تراپی
برای