دبریدمان زخم چیست:
دبریدمان بخش جدایی ناپذیر از مدیریت زخم است و به طور گسترده ای برای WBP استفاده می شود (مادوک و همکاران،2013).
دبریدمان به فرایند از بین بردن بافت مرده، بافت عفونی، هایپر کراتوز ،اسلاف ، چرک یا هر نوع بیوبردنی که ، این کار باعث فرایند بهبود در زخم گردد می گویند . (مادوک و همکاران،2013).
دبریدمان به عنوان یک فرایند مداوم در چرخه مدیریت زخم توصیف می شود، که ممکن است به عنوان مکمل سایر روش های درمانی استفاده شود (KAMOLZ AND WILD 2013) . دبریدمان به کاهش بار باکتریایی زخم کمک می کند، بستر زخم،حاشیه زخم و پوست اطراف (پریووند) زخم سالم ایجاد می کند و در نهایت باعث رشد بافت گرانوله می شود .
دبریدمان همچنین چهار اصل TIME را پوشش می دهد . TIME سرواژه هایی است که با دقت زخم را ارزیابی می کند ،بافت مرده را تمییز داده و پلن مناسب اقدامات برای زخم را فراهم می کند. (MOORE2012)
چهار اصل TIME به موارد زیر اشاره دارد:
بافت، حذف بافت مرده (TISSUE)
عفونت ، درمان عفونت (INFECTION)
رطوبت، تصحیح تعادل در رطوبت (MOISTURE)
حاشیه زخم، مدیریت لبه های زخم در زخم هایی که آندرماین دارند و زخم هایی که حاشیه زخم پیشرونده نبوده است(EDGE) . (EWMA2004)
انواع دبریدمان عبارتند از:
اتولیتیک
آنزیماتیک
لاروتراپی
مکانیکال
دبرید شارپ
دبرید سرجیکال
دبرید هیدروسرجری
اولتراسوند
اندیکاسیون های دبریدمان کدام ها هستند ؟
بیانیه شواهد
یک سند راهنما در مورد دبریدمان توسط EWMA (استروال و همکاران ، 2013) به این سوال پرداخته است.
41.1 دبریدمان باید به عنوان یک مکمل در درمان زخم ها به منظور آماده سازی بستر زخم در نظر گرفته شود.
نکته خوب در هنگام انتخاب روش دبریدمان ،کادر درمان باید قضاوت بالینی را انجام دهد و عوامل زیر را در نظر بگیرد:
نوع و محل اناتومی زخم
منابع موجود و هزینه دبریدمان
مهارت و دانش درمانگر
ترجیح بیمار
اندیکاسیون های استفاده از اتولیز به عنوان یک روش دبریدمان چیست؟
بیانیه شواهد
دبریدمان اتولیتیک به فرآیندی گفته می شود که به موجب آن بستر زخم توسط آنزیم های پروتئولیتیک بدن بافت غیر زنده را تخریب می کنند، بدین ترتیب بقایای خود را پاک می کند . بهینه سازی محیط مرطوب از طریق استفاده از پانسمان های مسدود و نیمه مسدود می تواند این روند را بهبود و تقویت کند (اسمیت و همکاران ، 2013). این ساده ترین و طبیعی ترین شکل دبریدمان است که می تواند توسط کادر درمان بدون نیاز به مهارت های تخصصی خاصی انجام شود. با این حال این روند می تواند کند باشد. محصولات برای دبریدمان اتولیتیک به راحتی قابل استفاده هستند و درد کمی دارند. دبریدمان اتولیتیک انتخابی است و این بدان معناست که بافت سالم آسیب نمی بیند (استروال و همکاران ، 2013).
روشهای اتولیتیک دبریدمان می تواند هم در درمان زخم های حاد و هم اینکه در زخم های مزمن در نظر گرفته شود.
اندیکاسیون های استفاده از آنزیم ها به عنوان روشی برای دبریدمان چیست؟
بیانیه شواهد
دبریدیمان آنزیمی نسبتاً ایمن و موثر است. این پروسه شامل استفاده از هر دو محصول مبتنی بر پاپائین یا کلاژناز است که به عنوان پمادهای موضعی موجود در بافت نکروزه موجود است. دبریدمان مبتنی بر کلاژناز به طور خاص تمام کلاژن مارپیچ را هضم و تخریب می کند ، در حالی که پاپائین یک آنزیم پروتئولیتیک غیر اختصاصی است که برای کار کردن به فعال کننده های خاصی نیاز دارد و کلاژن را هضم نمی کند. پاپائین برخلاف محصولات مبتنی بر کلاژناز ، یک پاسخ التهابی ایجاد می کند که با درد همراه است (Enoch and Leaper، 2008). هر دو محصول به نسخه نیاز دارند و باید فقط روی بافتهای مرده باشد نه روی پوست یا بافت اطراف. در حالی که این گزینه اغلب موثر است ، اما کند است و خطر عفونت نیز برای خم وجود دارد . (Strohal et al.، 2013).
در بیماران با زخم که گزینه های دبریدمان مکانیکی در دسترس نباشند یا منع مصرف داشته باشند ، دبریدمان آنزیمی باید در نظر گرفته شود به عنوان مثال ، در بیمارانی که مشکلات خونریزی دارند.
چه زمانی لارو درمانی به عنوان روش دبریدمان استفاده می شود؟
بیانیه شواهد
درمان لارو / ماگوت نوعی دبریدمان بیولوژیکی است. لارو Lucilia sericata (green bottle fly) بر روی زخم قرار می گیرد. لاروها آنزیم های پروتئولیتیک قدرتمندی تولید می کنند که با آبکی کردن و مکش بافت نکروتیک آن را از بین می برد ، باکتری ها را می کشد و مصرف می کند و با تقویت رشد فیبروبلاست باعث ترمیم زخم می شود (Broadus، 2013) این روش سریع و انتخابی است. بافت سالم آسیب نمی بیند (اسمیت و همکاران ، 2013). لارو درمانی به عنوان درمان “کیسه ای” یا “شل” در دسترس است. لارو تراپی برای همه بیماران مناسب نیست و شرایط زخم باید برای اطمینان از زنده ماندن کرم ها مناسب باشد. آموزش تخصصی پیش شرط درمانگران برای اعمال مناسب و است. هزینه های مربوط به درمان بالاتر از دبریدمان اتولیتیک و آنزیمی است ، اما زمان درمان کوتاه تر است (Kamolz and Wild، 2013). لارو درمانی دارای مزایای متعددی مانند از بین بردن سریع زخم ، از بین بردن عفونت ، کنترل درد و بهبود زخم است.
لارو تراپی باید زمانی به استفاده شود که :
اتولایز مناسب نیست
دبریدمان جراحی / تیز مناسب نیست
یک حجم بافت هیدراته شده به طور مناسب از بافت کم آب نیاز به حذف دارد.
چه موقع دبریدمان مکانیکی به عنوان یک روش دبریدمان مورد استفاده قرار می گیرد ؟
بیانیه شواهد
دبریدمان مکانیکی به حذف فیزیکی بقایای نکروزه از زخم اشاره دارد. از بین بردن مکانیکی ممکن است با استفاده از پانسمان گاز wet to dry یا پد الیاف مونوفیلامنت حاصل شود (مک فارلند و اسمیت ، 2014)
پد الیاف مونوفیلامنت
پد دبریدمان مونوفیلامنت به تازگی به عنوان یک محصول مدرن دبریدمان زخم معرفی شده است ، که به منظور حذف مکانیکی سلولهای اسلاف و مرده از بستر زخم طراحی شده است. طرف تماس زخم مانند پشم گوسفند است و پس از خیس شدن به آرامی بر روی سطح زخم مالیده می شود. هنگامی که اسلاف مقاوم یا نکروز سخت است ، توصیه می شود قبل از استفاده از پد ، بافت نرم شود (بنبو ، 2011).
استفاده از پد مونوفیلامنت باید در دبریدمان زخم ها در نظر گرفته شود.
چه هنگامی از دبرید شارپ استفاده می شود؟
دبرید شارپ به یک عمل جراحی جزئی مربوط به برداشتن بافت مرده ، بافت پینه یا هیپرکراتوز با اسکالپ یا قیچی و پنس اشاره دارد. این عمل نسبتاً بدون درد است و از مولفه های مهم مراقبت مزمن از زخم محسوب می شود (Kamolz and Wild، 2013؛ Rodd-Nielsen and Harris، 2013). این عمل اغلب در ترکیب با روشهای دبریدمان اتولیتیک استفاده می شود زیرا ممکن است همه بافتهای غیر زنده با دبریدمان شارپ برداشته نشوند.
دبریدمان شارپ باید در درمان زخم های مزمن ، خصوصاً در موارد ترمیم زخم کندتر از حد انتظار ، تجویز شود.
درمانگر باید وجود هر یک از موارد زیر را ارزیابی کند
موارد منع مصرف دبرید شارپ:
اختلال در انعقاد خون یا مصرف داروی ضد انعقاد خون
وجود بیماری شریانی محیطی که به عروق نیاز دارد
ارزیابی / مداخله یا زخم پای دیابتی ایسکمیک با گانگرن خشک
وجود بافت چسبنده که از تمایز واضح بین بافت زنده و غیر زنده جلوگیری می کند
افزایش خطر خونریزی یا قرار گرفتن در معرض رگ های خونی ، مانند زخم های بدخیم
چه زمانی از دبرید جراحی استفاده می کنیم؟
بیانیه شواهد
دبریدمان جراحی را می توان بصورت برداشتن بافت مرده با استفاده از روشهای جراحی تعریف کرد (سیببالد و همکاران ، 2000). دبرید جراحی در اتاق عمل ، اغلب توسط جراح انجام می شود و از بین بردن فوری بافتهای غیر زنده امکان پذیر است.
از معایب دبریدمان جراحی می توان به موارد زیر اشاره کرد: بستری شدن در بیمارستان ، بیهوشی ، عوارض احتمالی و هزینه های زمان بستری. دبرید جراحی می تواند منجر به برداشتن بافت سالم ، خونریزی بیش از حد و درد شود و برای همه بیماران مناسب نیست (سیببالد و همکاران ، 2000 ؛ بهارستانی ، 2007). این روش از دبریدمان نیاز به رضایت نامه کتبی بیمار و آموزش و مهارت پزشک دارد (Ashworth and Chivers، 2002).
این روش مرسوم و موثر فقط باید توسط پزشك متخصص با تحصیلات و مهارت كافی انجام شود.
سوال کلینیکی 48: چه زمانی از دبریدمان هیدروسرجری استفاده می شود؟
بیانیه شواهد
هیدروسرجری شامل استفاده از آب تحت فشار یا سالین و یک ابزار برش مانند هندست است. این ابزار یک روش سریع انتخابی از دبریدمان را فراهم می کند ، اما به مهارت نیاز دارد و می تواند برای بیمار دردناک باشد. این عمل را می توان در خارج از محیط اتاق عمل اجرا کرد اما خطر آلودگی متقابل را به همراه دارد ، بنابراین باید از عینک محافظ و لباس استفاده شود. این عمل گران است اما ارزان تر از دبریدمان جراحی است.
هیدروسرجری بی خطر است و ممکن است به عنوان یک مکمل در درمان زخم ها در نظر گرفته شود.
موارد استفاده از اولتراسوند به عنوان روش دبریدمان زخم چیست؟
بیانیه شواهد
اولتراسوند درمانی برای دبریدمان زخم شامل دوزهای پالسی یا مداوم در فرکانس های بالا یا پایین است و ممکن است شامل تماس مستقیم با بستر زخم یا عدم تماس از طریق استفاده از محلول نرمال سالین باشد (مک فارلند و اسمیت ، 2014). این روند ، مکانیسم های فیزیولوژیکی بهبود زخم را شروع می کند و اثرات ضد میکروبی دارد. سونوگرافی با فرکانس بالا ، دمای بافت زخم را افزایش می دهد ، که مشاهده می شود که جریان خون را تحریک می کند (Madhok و همکاران ، 2013). اولتراسوند با فرکانس پایین شامل ایجاد حباب های میکرو در سطح زخم (کاویتاسیون) است که اسلاف ، بیوفیلم و باکتری های بستر زخم را شل می کند. پس از آن جریان صوتی اتفاق می افتد که به موجب آن سلول ها تحریک می شوند تا بهبود طبیعی داشته باشند. شواهد محدود حاکی از آن است که دبرید درمانی اولتراسونیک بدون تماس و فرکانس کم هرتز باعث بهبودی زخم می شود که همزمان با درمان استاندارد زخم استفاده شود. در بیمارانی که دچار استاز وریدی یا زخم پای دیابتی هستند ، به نظر می رسد بهبود زودرس با فرکانس پایین ، اولتراسوند بدون تماس با شدت کم یا اولتراسوند تماسی با شدت بالا با فرکانس پایین تسهیل می شود. (Voigt و همکاران ، 2011). Butcher and Pinnuck (2013) نتیجه گرفتند که شواهد کافی برای حمایت از استفاده از اولتراسوند با فرکانس پایین در درمان زخم های مزمن وجود دارد. شواهد موجود نشان می دهد که اثرات کلینیکی ترکیبی از دبریدمان سریع ، تحریک بهبودی زخم و فعالیت ضد باکتری به مدیریت مسئله پیچیده بیوفیلم ها کمک می کند ، باعث بهبود سریع تر و کاهش تأثیر زخم های مزمن بر کیفیت زندگی بیمار می شود.
دبریدمان اولتراسوند بی خطر است و ممکن است به عنوان مکمل در درمان زخم های حاد استفاده شود.