زخم فشاری در نوزادان و کودکان
زخم فشاری چیست ؟
- زخم فشار ، آسیبی است که با قطع خونرسانی در آن ناحیه و نارسایی بافت از اکسیژن و مواد مغذی ، روی پوست و بافتهای زیرین ایجاد می شود. زخم فشار می تواند به دلایل مختلف ایجاد شود ، به خصوص اگر کودک شما بیمار باشد. این زخم ها می توانند بسیار دردناک باشد و منجر به عوارض بعدی شود.
- درمان زخم های فشاری ، پر هزینه است به طوری که در آمریکا بهبود هر زخم فشاری به طور میانگین ۲۰۰۰ تا ۷۰۰۰ دلار هزینه دارد . استفاده از نیرو های متخصص ، دستگاه ها و فاکتور های رشد و پماد ها و ژل های مخصوص پر هزینه است .
- هدف جلوگیری از زخم فشاری است و بهترین راه جلوگیری آموزش به بیمار است . پوست نوزاد با پوست انسان بالغ تفاوت هایی داد . از جمله از نظر ریت جذب پوستی که خود باعث خشکی پوست و بریر نابالغ می شود . pH پوست نوزاد تا ۲۸ روز اول در گستره 6.2 تا 7.5 بعد از آن به سمت pH افراد بالغ تغییر میکند یعنی 4 تا 5.9 . یک نوزاد ترم کامل سی لایه کورنئوم را دارد که قابل مقایسه با تعداد این لایه در افراد بالغ است . اما در نوزادان پره ترم و نارس این لایه نازک تر است به طوری که در نوزاد سی هفته ممکن است دو تا سه لایه از کورنئوم داشته باشد در نتیجه باعث اختلال در تنظیم دما ، و اختلالات الکترولیتی می گردد . تفاوت دیگر در نوزادان نارس فیبر های موجود در اتصالات اپی درمال درمال است که موجب آسیب های ناشی از نیرو های شیرینگ و فرکشن می گردد .
- فیزیولوژی ترمیم زخم ، اصول مراقبت از زخم و شرایط پوستی شایع در بیماران کودکان و بزرگسالان یکسان است. با این حال ، تفاوت های چشمگیری در ویژگی های مورفولوژیکی و عملکردی پوست و همچنین فازهای ترمیمی وجود دارد که بر ارزیابی و استراتژی های مداخله تأثیر می گذارد.
- پوست نوزادان نارس نازک و کم کراتینه شده است و پوست وظیفه سد بودن (barrier)را به خوبی ایفا نمی کند . نوزادانی که زودتر از موعد به دنیا آمده‌اند شرایط آبی درون رحم برای آنها مناسب تر از شرایط جوی اتمسفر است .
- از دست دادن آب ترانس اپیدرمال( Transepidermal water loss=TEWL)در آنها زیاد است.
- نصب و برداشتن چسبها به لایه اپی درم پوست می تواند به پوست آسیب وارد کند و پوست را مستعد عفونت و زخم های گاه به گاه کند. در هفته 24 بارداری ، TEWL می تواند 10 برابر بیشتر از infant تازه به دنیا آمده ی ترم باشد .
- جالب توجه است ، به نظر می رسد که قرار گرفتن پوست نوزاد نارس در معرض هوا بلوغ پوست ( یا فاز (maturationرا تسریع می کند. نوزادانی که در هفته های 23 تا 25 بارداری متولد می شوند ممکن است به 8 هفته طول بکشد تا یک سد پوستی(بَریر) عملکردی ایجاد کنند. نوزادان نارس دیررس 2 تا 3 هفته پس از تولد عملکرد بَریر بهتری پیدا می کنند.
- عملکرد بَریر و بلوغ پوست در طول سال اول زندگی ادامه دارد (Kalia و همکاران ، 1998). با توجه به نسبت سطح به حجم بیشتر این نوزادان و عملکرد بَریر تکمیل نشده با جذب پوستی(در صابون ها ، لوسیون ها ، ضد عفونی کننده ها ، الکل و غیره) در مقایسه با infant های ترم ، خطر بزرگتری نوزاد نارس را برای عوارض پوستی و مسمومیت های سیستمیک ایجاد می کند (مانچینی ، 2004).
استحمام و رطوبت
- استحمام نوزادان با آب به تنهایی به همان اندازه پاک کننده های ملایم در کاهش باکتری های پوست تاثیر گذار است . استحمام با تکرر کمتر و توجه دقیق به از دست دادن گرما و جلوگیری از سرماخوردگی ، بی ثباتی رفتاری و فیزیولوژیکی نوزادان را به حداقل می رساند. نوزادان در آب در دمای مناسب (بین 100 تا 104 درجه فارنهایت) آرام تر ، ساکت تر هستند و از دست دادن حرارت کمتری نسبت به نوزادانی که حمام داغ دریافت می کنند ، برخوردار هستند. حمام نوزاد باید در یک اتاق گرم باشد (بین 79 درجه و 81 درجه فارنهایت). برای خشک کردن باید از حوله های گرم استفاده شود. روشهای حمام و خشک کردن باید تا حد ممکن کوتاه باشد تا تنظیم مجدد دما را تسهیل کند. (Loring et al، 2012). در مواردی که مواد شوینده پوست استفاده می شود (به عنوان مثال ، در مواقع کثیف شدن زیاد) ، یک شوینده مایع ملایم کودک که به میزان کم با pH خنثی (5.5 تا 7.0) استفاده می شود ، توصیه می شود (AWHONN ، 2013 ؛ بلومه-پیتاوی و همکاران ، 2009).
- وسایل حمام نوزادان باید به درستی استفاده شود و طبق دستورالعمل های شرکت سازنده تمیز شود (AWHONN ،2013 ) به دلیل عملکرد بَریر نابالغ و تنظیم مجدد حرارت ، نوزاد نارس حاملگی های زیر 32 هفته ای به طور کلی روزانه شستشو نمی دهیم یا برای شستشو در هفته اول زندگی حمام نمی شود . در عوض ، توصیه می شود کودک را در یک حوله گرم پیچیده شود به صورتی که یک قسمت از بدن اکسپوز باشد ، و پارچه های پنبه ای نرم یا گلوله های پنبه ای را فشار دهید تا آب گرم روی پوست قرار گیرد تا اصطکاک (مالش) ایجاد نشود. اگر تجزیه پوست وجود داشته باشد ، آب استریل گرم توصیه می شود (AWHONN ، 2013). حمام تغییراتی را در لایه شاخی ایجاد می کند که می تواند پوست را خشک کند.
- کرم ها یا پمادهای مرطوب کننده ممکن است برای پوست خشک ، پوسته پوسته شدن یا شکاف خورده استفاده شوند. محصولات با پایه نفتی بدون مواد نگهدارنده ، بدون عطر یا رنگ توصیه شده اند (لوند و آزبورن ، 2004). با این حال ، ارتباطی بین عفونت و نرم کننده بر پایه پترولاتین یا نفت با نوزادان کمتر از 750 g گزارش شده است. (ویسچر ، 2009b). اگرچه مزایای استفاده از نرم کننده برای جلوگیری از شکنندگی پوست و / یا درمان آن در خشکی پوست باید در برابر خطر عفونت سنجیده شود و همه تلاش باید برای جلوگیری از آلودگی ظرف نرم کننده و سطوح اطراف ناحیه مورد نظر باشد (AWHONN، 2013؛ Visscher، 2009b).
آنتی سپتیک های موضعی و آنتی میکروب ها
- استفاده از ضد عفونی کننده ها و ضد میکروب ها ی موضعی در جمعیت نوزادان با درماتیت تماسی ، حساسیت و سمیت سیستمیک گزارش شده است. نکروز هموراژیک درم با جذب الکل ایزوپروپیل تحت انسداد گزارش شده است. نکروز حاصل گاهی اوقات با کبودی یا فشار اشتباه گرفته می شود.استفاده از پوویدون ید با آسیب پوستی همراه است و خطر سمیت سیستمیک با درگیر کردن عملکرد تیروئید را دارد (فرناندس و همکاران ، 2011).
- از صابون های آنتی میکروبیال استفاده نشود چراکه این صابون ها باکتری های فلور نرمال پوست را نابود می‌کنند که خود اثر مثبت مقابل پاتوژن ها دارند .
- منبع تحریک کننده دیگر برای جمعیت بیمار شیرخوار استفاده از مواد ضد عفونی کننده مانند کلرهگزیدین گلوکونات(CHG) است . یک اقدام ضد عفونی کننده برای پوست قبل از پروسیجر های تهاجمی در جمعیت نوزادان نارس توصیه می شود. به دلیل خطر درماتیت تماسی شیمیایی ، اداره غذا و دارو (FDA)توصیه می کند از داروهای ضد عفونی کننده پوست CHG با احتیاط در نوزادان نارس یا نوزادان کمتر از 2 ماه استفاده کنید. برای محدود کردن قرار گرفتن در معرض مواد ضد عفونی کننده ، می توان از آب یا محلول سالین برای از بین بردن مواد ضد عفونی کننده روی پوست پس از فرآیند استفاده کرد (AWHONN ، 2013). مثل همیشه ، توصیه های سازنده برای استفاده از محصولات باید بازنگری شود.
- زخمی که عفونت ندارد را آنتی بیوتیک موضعی نزنید
- به پی اچ شوینده دقت کنید ، شوینده پوست نباید زنگ و عطر و نگه دارنده داشته باشد .
- پوست را بعد از استحمام حتما ریهیدراته کنید . در نواحی با اقلیم های خشک از پماد ها و کرم های مرطوب کننده استفاده کنید . کرم و پماد از لوسیون ها بهتر هستند لوسیون ها دارای درصد آب بیشتری هستند اما تاثیر گذاری پماد و کرم را ندارد .
استفاده از محلول پرونتوسان در کودکان برای شست شوی زخم هیچ منع مصرفی ندارد و اثر سمی روی سلول های پوست نمی گذارد .
چند مثال و بررسی توکسیسیتی (سمیت) :
- پویدون آیوداین >>> هیپوتیرویدیسم / گواتر
- بوریک اسید(پودر بچه ) >>>> حالت تهوع /صرع/ اریتما/ اسهال /
- ایزوپروپیل الکل >>>>نکروز هموراژیک پوستی
- اوره موجود در نرم کننده ها <<>>اورمیا
آسیب های فشاری و ریسک فاکتور های زخم فشاری
- فشار موجب مرگ پوست میشود . فشار کم در طول زمان زیاد با فشار زیاد در طول دوره کم نتیجه یکسان دارد .
- ریسک فاکتور ها :
- ممکن است خارجی باشد : طول زمان فشار ، مقدار فشار ، friction , shear ، رطوبت ، و در معرض دستگاه های پزشکی بودن .
- ریسک فاکتور های داخلی : پرفیوژن بافت ، اکسیژناسیون ، بیماری های وخیم ، سابقه تشکیل زخم ، که توسط محیط کنترل نمی شوند .
- فریکشن نیرویی است که در اثر سایش پوست ایجاد می شود . نیروی شیرینگ زمانی رخ می دهد که استخوان و ماهیچه متصل به آن به نیرویی با جهت موازی با پوست ( اپی درم ودرم )وارد کند .
کلاس بندی زخم فشاری:
- زخم فشاری بر اساس سیستم جهانی National Pressure Ulcer Advisory Panel classification system طبقه بندی می شود . برای فهمیدن این طبقه بندی باید مختصراً آناتومی پوست را بدانیم . طبقه بندی شامل :
- SuspectedDeep Tissue Injury,
- Stage I Pressure Injury,
- Stage II Pressure Injury-
- Stage III Pressure Injury,
- Stage IV PressureInjury,
- Unstageable Pressure Injury
SuspectedDeep Tissue Injury:
- این مرحله با تغییر رنگی که بیشتر در برجستگی استخوانی قرار دارد شناخته می شود (باتلر ، 2007). این تغییر رنگ
- رنگ بنفش یا خاکستری است . همچنین ممکن است تغییراتی در سازگاری بافت ، مانند گسیختگی پوست همراه با تغییرات خفیف پوست وجود داشته باشد تغییر دما ممکن است دیده شود . توصیف دیگری از sDTI ، تاول پر از خون است (بارانوسکی و آیلو ، 2004a). به دلیل وجود مایع رنگی که در داخل تاول مشاهده می شود ، آسیب به بافت مشکوک است. این تاول پر از خون نشان می دهد که صدمه ای که رخ داده است ، به سطح پوست در محل رگ های خونی رسیده است ، بنابراین نشان دهنده آسیب عمیق است.
- زخم فشار مرحله I :
- این مرحله با قرمزی که معمولاً در یک برجستگی استخوانی قرار دارد شناخته میشود . این قرمزی هنگام فشردن شدن ، پوستی از بین نمی رود (غیر قابل برگشت است) و یک شاخص کلیدی در شناسایی صدمه فشار مرحله اول است (بارانوسکی و آیلو ، 2004(
- اریتم قابل برگشت ناشی از فشار نیست . تغییرات دما نیز ممکن است در این مرحله ذکر شود.
زخم فشار مرحله II :
- این مرحله به عنوان یک آسیب با ضخامت نسبی مشخص می شود که بیشتر در برجستگی های استخوانی دیده می شود (باتلر ، 2007). صدمه ای که رخ داده فقط به درم پاپیلاری رسیده است ، بنابراین نشان دهنده آسیب جزئی پوست است. زخم به صورت زخم کم عمق با بستر زخم قرمز یا صورتی ظاهر می شود و فاقد بافت اسلاف است (شکل 5). یکی دیگر از نشانه های زخم مرحله II یک تاول دست نخورده سروزی است . مایعات درون تاول ، که طبیعتاً سروز است ، نشان دهنده یک آسیب سطح سطحی است (Baranoski & Ayello ،)
زخم فشار مرحله III :
- این استیج با نام آسیب تمام ضخامت که معمولا بر روی برآمدگی های استخوانی است شناخته می شود . در این آسیب اپی درم و درم دیده نمی شود . شکل را مشاهده کنید . سابکوتانوس معمولاً اکسپوز است . اندرماینینگ و تونل معمولاً دیده میشود . اسلاف هم ممکن است دیده شود . اسلاف اگر در زخم دیده شود یعنی زخم یا درجه سه است یا درجه چهار .
استیج IV زخم فشاری :
- این آسیب هم معمولاً روی برآمدگی های استخوانی که با گسترش تا سابکوتانوس یا ماهیچه همراه است . تاندون و استخوان معمولا اکسپوز است و اندرماینینگ و تونلینگ هم معمولاً دیده میشود .
زخم فشاری Unstageable :
- این مرحله به دلیل آسیب فشاری که معمولاً روی برجستگی استخوانی واقع شده است ، شناخته می شود که با اسکار یا اسلاف کاور ، که این اسلاف عمق زخم را مبهم می کند بنابراین ، عمق زخم قابل مشاهده نیست. از آنجا که عمق آسیب قابل مشاهده نیست ، به عنوان یک آسیب ناپایدار طبقه بندی می شود (Butler، 2007). این اسلاف ممکن است به رنگ زرد ، قهوه ای چرمی ، سیاه یا مخلوط باشد.
- اتیولوژی و طبقه بندی زخم های فشاری برای کودکان، همانند بالغین است ، این شیوع و عوامل ایجاد کننده است که برای این جمعیت خاص منحصر به فرد است. زخم های فشار بر روی نوزادان و کودکان نوپا بطور اولیه در ناحیه سر / پس سری (31٪) رخ می دهد و بیش از 50٪ مربوط به تجهیزات و دستگاهها ، به ویژه تجهیزات تنفسی (بهارستانی و راتلیف ، 2007 ؛ موری و همکاران ، 2013 ؛ ویلوک و همکاران ، 2005). وجود زخم های فشار در ناحیه پس سری به دلیل نسبت اندازه و وزن سر نسبت به بقیه بدن است (NPUAP ، EPUAP ، PPPIA ، 2014)
- در بین جمعیت کودکان ، گروه های با بالاترین خطر ابتلا به زخم فشاری شامل بیماران بحرانی ، مزمن و انداستیج و همچنین افرادی که دارای ضایعات نخاعی هستند و کسانی که وابستگی به تجهیزات پزشکی دارند .
- عواملی که به طور قابل توجهی با گسترش زخم فشاری ارتباط دارند (0/05> p) عبارتند از: وزن کم هنگام تولد ، عدم بلوغ (مچوریشن ) بافت پوست ، درجه حرارت و رطوبت اینکوباتور ، سطوح پشتیبانی و محدودیت های تغییر پوزیشن .
همه کودکان با تجهیزات پزشکی ویژه (اغلب تجهیزات تنفسی) در خطر ابتلا به زخم فشاری هستند .
مقیاس های ارزیابی ریسک که در مورد قابلیت اطمینان و اعتبار برای استفاده خود در جمعیت های نوزادی و کودکان تحت آزمایش قرار گرفته اند مقیاس های Braden Q و Glamorgan در رابطه با زخم های فشار مربوط به عدم تحرک را پیش بینی می کنند .
زخم فشاری می تواند ناشی از موارد زیر باشد:
- فشار : هنگامی رخ می‌دهد که وزن بدن پوست را به سمت پایین پرس کند ، این فشار می تواند ناشی از شی یا قطعه یا تجهیزات باشد ، برای مثال : ویلچر ، کاتتر تیوبی ادراری ، گاستروستومی ، نازوگاستریک تیوب ، اسپلیت، بریس بدن ، لاین های داخل وریدی ، پروب های سچوریشن ، گچ گیری ها
- نیرو های اصطکاک و برش friction and shear) (
- این زمانی است که پوست کودک کشیده شود یا به طور مکرر روی سطحی مانند تشک ، ملافه یا سایر وسایل ذکر شده در بالا مالیده شود. این اتفاق وقتی می افتد که کودک روی تخت یا صندلی به پایین بلغزد و یا با حرکت و جابه‌جایی های نادرست.
- رطوبت : این عامل هم مخصوصا برای شروع زخم بسیار مهم است .
- آسیب قبلی: اگر کودک قبلاً هم زخم فشاری داشته است پس بیشتر مستعد است .
- اولین علامت ایجاد زخم فشار معمولاً تغییر رنگ پوست است. ناحیه پوست می تواند کمی قرمز یا کبود به نظر برسد. ممکن است به تدریج بدتر شود و در نهایت منجر به زخم باز شود. زخم های فشاری به احتمال زیاد در برجستگی های استخوانی (استخوان های نزدیک به پوست) ، مثلاً پشت سر ، ناحیه پوشک / نزدیک باسن ، پایه ستون فقرات ، گوش ، پل بینی ، پاشنه و آرنج ایجاد می شوند.
نشانه های هشدار دهنده چه چیز هایی هستند ؟
- پچ های قرمز روی کودکان با پوست روشن ؛
- پچ های بنفش / مایل به آبی روی کودکان با پوست تیره ؛
- ممکن است پوست احساس گرما ، سفتی یا نرم بودن کند و یا براق به نظر برسد ؛
- ایجاد تاول یا ترک خوردگی ؛
- مناطق سفت یا متورم که ممکن است دردناک باشد.
امکان وقوع زخم فشاری در هر کودکی وجود دارد اما در بعضی شرایط در کودکان ریسک بیشتر است :
تحرک کاهش یافته است. به عنوان مثال ، اگر کودک شما بیمار است و مجبور است مدت طولانی روی تخت یا صندلی یا ویلچر بماند یا اگر بیماری یا وضعیت پزشکی آنها تغییر موقعیت بدون کمک را برای آنها دشوار کند.
- داشتن تجهیزات پزشکی که می تواند حرکت آنها را محدود کند یا باعث فشار و یا اصطکاک شود ، به عنوان مثال صندلی چرخدار ، لوله کاتتر ادرار ، لوله گاستروستومی ، آتل ، بریس بدن ، گچ ، پروب سچوریشن ، ماسک صورت ، کاتتر داخل وریدی (برای داروهای وریدی ) ؛
- رژیم غذایی ضعیفی داشته و آب کافی ننوشید ؛
- کمبود وزن یا اضافه وزن دارند ، زیرا این امر می تواند بر روی تحرک و وضعیت پوستی کودک تأثیر بگذارد و اجازه دهد کودک به راحتی آسیب ببیند ؛
- دارای شرایط گردش خون یا تنفسی باشد مطلوبی نباشد که بر جریان خون آنها تأثیر بگذارد.
- افزایش رطوبت به دلیل بی اختیاری یا تعریق که منجر به “بثورات پوشک” می شود ؛
- در گذشته زخم فشار داشته باشند
- به شدت بیمار هستند یا تحت عمل جراحی قرار گرفته اند ؛
- به نخاع آنها آسیب زده و یا نتوانسته اند از ناحیه یا تمام بدن احساس درد کنند ؛
- در حال حاضر دچار زخم فشار هستند ؛
- به مدت زیادی در معرض دمای بالا قرار دارند.
- شما به عنوان والدین / سرپرست فرزند خود نقش بسیار مهمی در کمک به مراقبت از پوست کودک خود دارید. متخصص مراقبت های بهداشتی باید در مورد چگونگی کاهش یا توزیع فشار در مناطقی از پوست که در معرض زخم فشار قرار دارند ، راهنمایی کند. این توصیه باید شامل موارد زیر باشد:
- نشستن صحیح و دراز کشیدن ؛
- استفاده از لینورا و ماساژ ناحیه
- نحوه کمک به کودک در حالت نشسته و دراز کشیده ؛ چندین بار کودک شما نیاز به حرکت یا حرکت در تخت یا صندلی دارد ؛
- هر روز پوست کودک خود را بررسی کنید
- – هنگامی که در حال شستن و لباس پوشیدن کودک خود هستید ، می توانید با مشاهده دقیق پوست کودک ، علائم هشدار دهنده ایجاد زخم فشار را گزارش داده و بلافاصله موارد مربوط به پزشک را گزارش دهید.
- دیدن علایم اولیه در اوایل مهم است ، بنابراین می توان اقداماتی را برای جلوگیری از ایجاد زخم فشار انجام داد.
تغذیه کودک با زخم فشاری :
- مطمئن شوید که کودک شما به خوبی تغذیه میکند و مایعات مینوشد . کمک کنید که کودک از میوه تازه ، سبزیجات ، و مواد غذایی غنی از پروتئین ، ماهی ، تخم مرغ ، لبنایت و پنیر ، تغذیه کند . کودک را به نوشیدن آب تشویق کنید تا پوستش نرم و منعطف باقی بماند .
- اگر زخم فشاری از قبل ایجاد شده باشد ، یک مشاوره و برنامه درمانی تغذیه ای می تواند برای جلوگیری از آسیب یا ترمیم زخم مفید باشد. سطح آلبومین پایین و تغذیه ضعیف از عوامل خطر برای ایجاد فشار خون در نظر گرفته می شود. بنابراین ، تغذیه مناسب می تواند به پیشگیری از بروز آسیب کمک کند . علاوه بر این ، اگر فشاری از قبل آسیب دیده باشد ، پروتئین ، کالری ، ویتامین ها و مواد معدنی اضافی برای تقویت روند ترمیم زخم دوباره مورد نیاز است بنابراین ، تغذیه مناسب نه تنها در پیشگیری بلکه در ارتقا بهبودی مطلوب برای آن زخم های ایجاد شده نیز مهم است.